Contoh Surat Pernyataan Tdk Terhukum

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

N a m a                                                :  nama

Tempat dan tanggal lahir                     :  tempat tanggal dan lahir

Agama                                                 :  Islam

Alamat                                                  :  alamat lengkap
,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatau tindak pidana kejahatan ;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri ;

4.    Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik ;

5.    Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                            kab, 28 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Bermaterai

Rp. 6.000,-

(    nama    )

Bagikan Artikel ini